慢性肾脏病患者的“隐形杀手”——高磷血症

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来源：家庭医药.202404

李闪悦

高磷血症危害多

高磷血症主要病因之一是慢性肾脏病所带来的肾小球滤过率下降。正常情况下，肾脏能够通过排泄代谢产物和控制磷的重吸收来维持磷酸盐的平衡。而当肾功能不全时，肾脏对磷的排泄能力下降，导致血磷浓度升高。饮食也是高磷血症的一个重要病因。我们日常饮食中的许多食物，如奶制品、肉类、豆制品等，都富含磷。对于慢性肾脏病患者来说，饮食中摄入的磷更容易被吸收，加上肾脏排泄功能减弱，导致体内磷的累积。此外，维生素D和甲状旁腺激素对磷代谢的调控也与高磷血症有关。在慢性肾脏病的早期阶段，维生素D活性下降，降低了肠道对磷的吸收，从而可以部分地帮助控制血磷水平。而随着肾功能的进一步恶化，肾脏逐渐失去对维生素D的激活功能，导致血磷水平升高。同时，甲状旁腺激素的分泌受到抑制，对磷代谢的调控作用减弱，进一步加剧了高磷血症的发生。

高磷血症的危害有——

1.骨骼异常

当血磷浓度升高时，体内总磷负荷增加，此时肾小管功能受损的患者无法有效排除多余的磷。这会导致细胞内钙离子浓度下降，刺激甲状旁腺细胞释放大量甲状旁腺激素。然而，由于磷摄入增加、肾脏无法转换出足够的活性维生素D等原因，这些甲状旁腺激素无法充分发挥调节血钙和血磷含量的作用。结果是体内钙的浓度下降，磷的浓度升高，进一步影响到骨骼。在高磷血症的情况下，骨骼受到磷的过多沉积，导致骨钙磷代谢紊乱。骨骼中的钙溶解并被释放到血液中，使骨骼变得疏松和脆弱。长期以来，高磷血症可导致骨质疏松、骨折等骨骼异常的发生，从而显著降低患者的生活质量。

2.心血管疾病

高磷血症会引起血管内皮损伤和血管壁的钙化，增加动脉粥样硬化的风险。高磷血症还会导致心肌细胞增加和心肌肥厚，增加心脏的负担，进一步提高心血管事件发生的风险。

3.肾功能进一步恶化

高磷血症不仅可以直接损害肾小管，还可通过多种机制加重肾脏损伤。血磷水平的增加会增加肾小球内的压力，导致肾小球滤过率进一步下降。同时，高磷血症还会引起肾间质纤维化，导致肾小管间质的结构和功能异常。这些因素加速了慢性肾脏病的进程，并进一步损害肾脏功能。肾功能的进一步恶化可能导致尿毒症的发生，患者可能需要进行透析治疗或肾移植等方式来维持生命。此外，肾功能恶化还会影响体内酸碱平衡、电解质平衡和液体平衡等重要生理过程，对全身其他器官也会产生不良影响。

4.其他并发症

高磷血症会干扰钙磷代谢平衡，导致体内钙的含量下降，影响神经系统的功能，患者可能出现疲劳、抑郁、失眠等神经系统症状。高磷血症还与患者的免疫功能下降相关。研究表明，高磷血症可以促进炎症介质的释放，激活免疫系统，导致患者易感染或感染后难以愈合。另外，高磷血症还会引发胃肠道问题。高磷血症对肠道的影响使得肠道菌群发生改变，消化和吸收功能减弱，从而导致患者出现恶心、呕吐、腹泻等消化系统症状。

重在预防和管理

针对慢性肾病患者高磷血症，国内外指南一致推荐：应于慢性肾病早期启动血磷管理。对于透析患者，主要遵循“3D”原则，包括饮食管理、药物治疗、充分透析；对于非透析患者，需要采取饮食管理和药物治疗。

1.饮食管理

既然肾脏代谢出现问题，吃进去过多的磷排不出来容易蓄积，那么我们通过减少饮食中磷的摄入，就可以减少部分磷的蓄积。患者需要限制高磷食物的摄入，主要包括动物内脏、肉类、禽蛋、豆类及豆制品、坚果等。这些食物富含有机磷酸盐，在消化过程中容易被吸收，增加血磷水平。慢性肾脏病患者应尽量减少或避免这些食物的摄入，选择低磷食材替代，如海鱼、鸡胸肉、绿叶蔬菜等。在食物烹调方面可通过浸泡食材、提前焯水等減少食物中的磷含量。此外，提高饭前饮水量、多喝水和多吃富含可溶性纤维的食物，可以加快胃肠蠕动，有助于排除体内多余的磷。

饮食管理作为防治慢性肾脏病患者高磷血症的方法，既可降低血磷浓度，减轻肾脏负担，又可调节整体饮食结构，提供足够的营养。患者可以根据医生的建议和个人情况进行定制化的饮食方案。根据不同阶段、不同程度的慢性肾脏病，饮食控制的重点和要求也会有所不同。应参考医生给出的血液检查结果，合理安排食物种类和摄入量，避免摄入过多的磷酸盐。

2.药物治疗

常用的药物治疗包括磷结合剂、维生素D类药物和钙拮抗剂等。磷结合剂通过与食物中摄入的磷酸盐结合，形成难溶性的复合物，在肠道内阻止磷的吸收，从而降低血磷浓度，主要包括非钙型磷结合剂和钙型磷结合剂。其中钙剂临床应用比较多，如碳酸钙，通过与磷酸盐形成钙磷盐沉淀，降低磷的吸收，但容易导致高钙血症、血管钙化等问题。非钙型磷结合剂如司维拉姆、碳酸镧等，通过与磷酸盐形成复合物，使其无法被肠道吸收，从而降低血磷水平。这些非钙型磷结合剂不会引起体内钙质的过度沉积，适用于患者伴有高血钙的情况。

慢性肾脏病患者还可在医生的指导下选用维生素D类药物、钙拮抗剂等药物，并严格按照医嘱使用。

3.血液透析

血液透析是利用透析器将患者的血液引流至机器中，再经过滤膜进行过滤、清洗，去除其中的磷酸盐等废物和多余物质后，再将经过处理的血液返回患者体内。透析器内的滤膜表面有很多小孔，这些小孔可以通过分子筛的机制排除体内过多的磷酸盐，从而降低血磷浓度。血液透析对于高磷血症的治疗非常有效，通过透析过程，可以迅速清除血液中的多余磷酸盐、尿素氮等废物，使得血磷水平恢复到正常范围内。血液透析还可以维持水电解质平衡，纠正酸碱失衡，并改善肾功能不足引起的其他代谢异常。血液透析清除磷的效果，取决于透析时间、透析效率（血流量、透析液流量及透析器面积所决定）及透析频次等，患者一定要谨遵医嘱，有规律的进行透析治疗，并保证每次的透析时间和血流量。

建议慢性肾脏病患者，3个月至半年进行1次血磷检查比较合理。对于高危人群或病情较为复杂的患者，可能需要更加频繁的检测。除了血磷水平，还需要检测血钙水平、甲状旁腺激素水平等，以帮助判断高磷血症的严重程度，进一步指导治疗方案的制定。此外，血尿酸和血钾等指标也需要定期监测，因为这些指标可能会受到高磷血症的影响而发生变化。

当然，肾病患者始终不能忘记的一点是保护肾功能，延缓疾病进入到终末期。建议做到3点——

（1）维护血压稳定：高血压是导致慢性肾脏病的主要原因之一，并可进一步损害肾脏功能。因此，积极控制血压水平，保持血压在合理范围内，可以减缓肾脏病变的进展，减少高磷血症的发生。

（2）避免使用肾毒性药物：某些药物如非甾体类抗炎药、氨基糖苷类抗生素等可能对肾脏造成损害。慢性肾脏病患者应避免或减少使用这些药物，避免进一步损伤肾功能，降低发生高磷血症的风险。

（3）规范化治疗：慢性肾脏病患者需要根据病情选择合适的治疗方案，并严格按照医生的建议进行治疗。积极控制肾功能，延缓肾脏病变的进展，可以有效预防高磷血症的发生。