多学科协作诊疗鼻咽癌案例报道

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来源：中医肿瘤学杂志

唐末，杨宇飞，贾小强，孙凌云，赫兰晔，庄威，赵宁，张凡，王宪贝

中国中医科学院西苑医院，北京 100091

1 病情介绍

患者沈某，男，45 岁。2013 年6 月患者出现鼻衄伴右耳听力下降，行鼻咽喉镜提示：鼻咽右侧后顶壁见溃疡状新生物，触之易出血。活检病理提示：鼻咽非角化性癌，未分化型。2013 年7 月～9 月行8 次尼妥珠单抗注射液靶向治疗，同时2013 年8 月～9 月行放疗31 次，顺铂化疗9 周期。2014年3月患者行组织穿刺活检时提示鼻咽癌复发，行顺铂+吉西他滨方案2 周期后，因白细胞下降不耐受而停止化疗，后一直至2018 年，患者未接受任何治疗。

2018年6月鼻咽部MRI增强提示：鼻咽腔硬化变形，鼻顶后壁及右侧壁深部弥漫性软组织增厚，增强内部可见斑片状不均匀强化，边界不清。双颈部散在小淋巴结，以左侧颏下小淋巴结稍大，1.5 × 1.3 cm。既往史：患者有慢性乙肝病史，长期口服恩替卡韦。个人史：饮酒史20 余年，吸烟史18 年，平均20 支/日，戒烟酒5 年余。婚育史：适龄婚育，育有1儿1女。家族史：否认肿瘤家族史。刻下症：患者面色无华，中医临床症状自主评分：吞咽困难8级、饮食呛咳7级，午后开始休息后可好转。唇干，口干、味重，右耳鸣。伸舌偏左，舌头灵活。纳眠可，大便日2 次，质粘不成形，小便色黄，夜尿2～3 次。舌嫩红多津多液少苔，脉弦细数，左大于右，二尺弱。中医诊断：失荣，肝肾不足、痰瘀内结证；西医诊断：鼻咽非角化性未分化癌放化疗后(Ⅳ期）。

2 康复需求及目标

2.1 患者康复需求希望通过多学科会诊，帮助解决吞咽困难、饮水呛咳及体重下降的问题，提高生活质量。

2.2 发起者康复需求多学科协作肿瘤康复诊疗的需求是希望通过多学科协作，康复科能改善吞咽困难和饮水呛咳。营养科能改善营养摄入，保持体重；调整饮食质地，降低吸入性肺炎风险。药剂科能进行用药重整，评估患者用药依从性、安全性，进行用药指导；肝病科能维持肝肾功能在正常范围。

2.3 康复目标(1）近期目标：解决吞咽困难、饮水呛咳及体重不稳定的问题，提高生活质量。(2）远期目标：延长患者生存期。

3 诊疗经过

3.1 多学科肿瘤康复门诊讨论及治疗情况

多学科会诊时间：2019年5月8日。

肿瘤科杨宇飞主任医师：患者为鼻咽癌放化疗后复发，目前吞咽困难、饮水呛咳及右耳耳鸣。综合四诊，辨为肝肾不足、痰瘀内结证。鼻咽癌其病位在鼻，与肺、脾、肾关系密切，正虚于内，脏腑功能失调，致邪毒乘虚而入，凝结成癌肿；患者反复肺部感染，“肺开窍于鼻”，邪热扰肺，肺失宣肃，痰湿凝结，热邪又灼伤阴液，炼而成痰，痰热互结，日久成岩。患者放疗后出现唇干口干等阴虚表现，选用麦冬、天冬、南北沙参、黄精滋阴养肺生津；西洋参、石斛、芦根益气生津；浙贝、胆南星清热化痰。脾虚湿盛易生痰，以茯苓、白术、清半夏等健脾化痰。患者吞咽困难，加用石上柏、威灵仙、路路通、金荞麦改善症状。患者病史长，肺阴逐渐耗伤，金水相生，不能下济肾阴，阴不制阳，虚火上灼肺金，选用女贞子、墨旱莲滋补肾阴。拟通过多学科会诊帮助患者进一步改善吞咽困难、饮水呛咳及耳鸣等临床症状，肿瘤内科继续通过中药汤药扶正抑瘤。

康复科董延芬主任医师：鼻咽癌放疗后吞咽困难、饮水呛咳，考虑与放射性损伤有关，累及吞咽、构音的神经会引起吞咽困难，声嘶，逐渐加重会影响发声，发声费力或模糊难以听清。也不除外鼻咽部病变引起口咽部疼痛，导致吞咽困难。患者多次肺部感染，考虑与进食中食物呛入肺内引起吸入性肺炎有关。患者需加强相应的康复锻炼，循序渐进。患者查表面肌电图结果显示：右侧受测肌肉发力时，肌电募集普遍低于左侧，以右舌骨下肌群更明显，考虑以右侧牙齿咀嚼、张大口伸舌等动作改善。受测肌肉发力顺序紊乱，考虑以紧闭口唇、屏气吞咽等动作改善。吞咽相关肌肉发力后无法有效放松，以双侧舌骨下肌群更明显，考虑以下颌前伸、屏气、下颌向两侧运动等动作改善。建议：(1）吞咽训练(改善吞咽困难）；(2）构音训练(改善发声费力）；(3）张口训练(改善张口受限）；(4）加强颈部训练(改善颈项部肌肉僵硬情况，有利于吞咽困难、呛咳的改善）。

营养科张凡主管营养师：经询问患者饮食史得知，患者近期纳差，以糊状食物为主(谷物为主，全天配有肉糜约3～4 两），一日三餐，每餐2 小碗(约400～500 毫升），平素未进食其他营养补充剂或加餐，每日服用鱼胶，间断服用海参。患者前期因放疗导致明显咀嚼和吞咽食物困难，味觉和食欲下降，进食量严重不足，导致体重下降50 kg(放疗期间体重最低45 kg，患病前体重95 kg）。放疗后食欲下降、恶心呕吐等胃肠道反应逐步改善，进食量逐渐提高，同时行口服营养补充，每日予肠内营养乳剂瑞能1 000 ml qd补充热量及蛋白质摄入，增加体重。目前体重70 kg(身高=1.73 m），BMI=23.39 kg/m2(处于正常体重范围）。经估算患者目前进食能量约1 100～1 300 Kcal(约为目标量52～62%），蛋白质约30～40 克(约为目标量42～53%）。主要存在问题为经口进食量不足，热量及蛋白质摄入不足，伴有体重不稳定下降。进食量不足主要与吞咽问题相关，经评估患者目前吞咽困难9 级，饮食呛咳7 级，发声乏力7 级，因进食呛咳导致吸入性肺炎，反复肺部感染每年2～3 次，多次住院治疗。结合患者营养评估情况，给予以下营养指导：(1）调整食物质地；(2）调整制作方法；(3）增加进食量，建议少食多餐，增加餐次；(4）行口服营养补充；(5）建议长期、定期监测体重，定期复诊。

药剂科赵宁主管药师：患者有慢性乙肝病史，药物使用应予以注意。(1）恩替卡韦：治疗乙肝。空腹服用(餐前或餐后至少2小时），食物会影响恩替卡韦的疗效。主要通过肾脏清除，监测肾功能，必要时应调整用药剂量；肝功能不全无需调整用药剂量。出现头痛、疲劳、眩晕、恶心等加重，请告知医生。恩替卡韦与中药也需间隔2～3 小时服用，不可同服。(2）患者属于有肝部基础疾病的特殊人群，在使用药物时，应综合评估后再使用，并监测肝肾功能，如肌酐清除率＜50 ml/分钟需调整用药剂量。(3）避免使用《肝病中医治疗合理用药与常用中药肝损伤》中提到的中药。(4）不建议自服保健品，如有需要请咨询医师或药师。

肝病科张引强副主任医师：慢性乙型肝炎抗病毒是一个长期持续的过程，鉴于患者肿瘤基础病，属于特殊的乙肝人群，需要关注以下四方面的问题：(1）抗肿瘤治疗过程中的药物性肝损伤的发生：患者前后经过泰欣生靶向治疗、放疗、顺铂化疗、顺铂+吉西他滨化疗等，以上治疗均有药物性肝损伤发生的可能，需要关注患者的肝功能情况，一般要监测ALT、AST、GGT及ALP，DBiL、TBiL 以及PTA、INR 等反映肝功能衰竭的指标。(2）警惕患者免疫力低下情况乙肝病毒反弹：目前恩替卡韦虽然属于一线推荐抗病毒药物，但也有文献报道肿瘤及白血病患者治疗过程中病毒学突破的发生，所以要定期随访乙肝病毒复制的指标HBV-DNA，尤其是高精确度的HBV-DNA(检测值下限小于10 IU/ml）。同时，要定期关注患者eGFR的情况，如果肾功能受损，恩替卡韦可能也需调整剂量。目前可仍以睡前0.5 mg(1 片）口服，注意服药前两小时禁食，保持空腹状态。(3）需关注患者有无肝纤维化或者肝癌的发生：慢性乙型病毒性肝炎抗病毒是非常关键的治疗措施，但仍有部分患者病情进展出现肝纤维化或者肝硬化的可能，所以建议患者定期监测肝脏硬度变化情况(瞬时肝脏弹性成像fibroscan 检测），如果发现有肝脏弹性值上升或超过7.5 KPa 时，须进行必要的抗肝纤维化治疗，可予中药处方中加醋鳖甲、生牡蛎、丹参、龟板、桃仁、生黄芪等药物软坚散结、益气化瘀。同时，应该定期监测甲胎蛋白、CA-199及甲胎蛋白异质体(ALP-L3）等，并随访腹部超声，若肿瘤标志物有异常，必要时要进行增强MRI 明确诊断。(4）是否使用保肝药物预防药物性肝损伤：目前肝病专家认识尚存在分歧，根据个人科室临床经验，倾向于推荐使用保肝药预防，一般选择一种保肝药物即可，可予选用水飞蓟素制剂口服。若治疗过程中肝功能出现异常，必要时可联合使用2～3 种保肝药，但尽量选择作用机制不同的药物，不推荐同种类型药物的联合使用。

3.2 随访

2019 年8 月5 日二诊：患者多学科3 个月后第一次杨宇飞主任医师门诊随访，患者吞咽困难8级减至7 级，饮水呛咳7 级减至5 级，进食量增加，生活质量得到提高，达到多学科康复需求的近期目标。基于多学科协作，患者症状改善明显。一方面根据身高、体重和活动量，调整日常能量摄入经过，通过营养指导，患者一日总进食量明显改善，因食物诱发呛咳现象减少，体重有所增加。中医四诊：面色无华，吞咽困难、饮食呛咳、发声乏力较前明显缓解。唇干口干味重。伸舌偏左，舌头灵活。纳眠可，大便日2次，质粘不成形，小便色黄，夜尿2～3 次。舌嫩红少苔，脉弦细数。患者肺脾两虚、痰瘀内结，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺”，补益肺胃气血，此次将原方稍作调整，加用三子养亲汤温肺化痰，降气消食。方中白芥子温肺化痰，利气散结；苏子降气化痰，止咳平喘；莱菔子消食导滞，下气祛痰。饮食上避免寒凉生冷饮食防止寒凉碍胃，以及油腻饮食增加痰浊内阻，使患者体力好转明显。另一方面，患者通过康复训练及饮食结构调整后，吞咽困难、饮水呛咳明显好转。

营养科张凡主管营养师建议患者优化食物加工方法和食物状态，便于吞咽。具体如下：①食物可选择如粘稠米糊、藕粉、菜糊、蛋羹、浓稠肉糜等，避免直接饮用稀流质食物如水、牛奶、果汁等。固体食物、半流食等可能因食物粘性(如糯米饭），或食物坚硬松散(如饼干），或存在混合性状(如汤泡饭中有稀质汤水），容易引起呛咳，吞咽功能经评估未恢复时避免以上食物。②调整制作方法，日常可将固体食物或半流食用搅拌机加工成浓流质饮食或糊状食糜后进食，粘稠程度以蜂蜜质地为参考。稀质流食(如水、牛奶、果汁、汤等）可以食用增稠剂增稠，使之成均质胶冻状后服用，降低呛咳风险。

2020 年1 月9 日三诊：患者多学科后8 个月后第二次杨宇飞主任医师门诊随访，患者吞咽困难7级减至5级，饮水呛咳5级减至2级，未再出现反复肺部感染，患者继续杨宇飞主任医师门诊中医药治疗。患者临床症状较前明显缓解，嘱患者继续坚持吞咽康复训练，长期规律训练可有效提高口轮匝肌、咀嚼肌、舌肌及颊肌的力量，形成协调、流畅的吞咽反射，减少误咽。

患者经过共8个月的多学科协作诊治，吞咽困难从9级减轻至5级，饮水呛咳从7级减轻至2级，基本达到多学科协作近期目标，继续抗肿瘤中药汤药治疗。

4 小结

鼻咽癌是我国头颈部恶性肿瘤常见癌肿和病死因素[1]，鼻咽癌首选治疗手段是放射治疗[2]。放疗是当前治疗鼻咽癌的主要手段，其在杀灭癌细胞的同时，会不可避免地照射到病灶周围正常组织，如口咽、颞颌关节及咀嚼肌群等，从而导致上述组织出现不同程度的放射性损伤。然而，约10%的患者在原发部位和/或区域部位有残留或复发[3]，15%～30%的鼻咽癌患者根治性治疗后出现远处转移[4，5]，复发和/或转移成为鼻咽癌治疗失败的主要原因。目前复发转移鼻咽癌常用的治疗方法有再程放疗、手术、化疗、靶向治疗及免疫治疗等，但是肿瘤控制和患者生存质量仍不理想。传统的肿瘤治疗模式受传统临床科室专业划分所限，各专业的组织形式割裂，造成了学科之间内在的联系不足，临床治疗单一，患者综合治疗难以实施，综合治疗效果难以保证。多学科协作治疗模式与肿瘤传统诊治模式不同，是实现有计划地、合理地应用现有治疗手段进行肿瘤综合治疗的组织保障。多学科协作组(Multidisciplinary team，MDT），能够独立为某一特定患者提供诊治意见的不同专业专家在特定时间(可在同一地点或通过电视或电话会议形式）共同讨论该患者诊治方向[6]。相对于单一的学科干预模式，多学科协作可以整合医疗资源，给患者更好的康复结局[7]。